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■初回 ・3割負担：2,000円まで ・2割負担：1,200円まで ・1割負担：800円まで ■2回目 ・3割負担：700円まで ・2割負担：500円まで ・1割負担：300円まで ■3回目 ・3割負担：600円まで ・2割負担：420円まで ・1割負担：260円まで
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