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野球肘外側型の治療方針 保存療法から手術適応まで
野球肘にも損傷部位によって色々あります。今回は、肘の外側の痛みを発生する上腕骨小頭に発生する離断性骨軟骨炎についてご説明します。上腕骨小頭という部分の骨が過度の負荷によって損傷し、軟骨やその下の骨が痛んだ状況です。中等度以上の離断性骨軟骨炎では関節面が障害されるため、痛み、関節可動域の減少、成長障害など後遺障害を残すことがあります。 離断性骨軟骨炎の症状は投球時の痛みですが、初期では、練習終了後は速やかに痛みが消失するために単なる使い痛みと勘違いされることも多いです。さらに悪化すると関節の腫れや練習後の痛みを自覚し病院へ行かれる方も多くなりますが、この時期にはすでに中期以降に進行していることも多いです。 初期の症状は非常に軽度ですが、この時期の軽微な症状を見逃さないことが重要です。肘が完全に伸ばしにくい事もヒントになります。ごく初期であれば数ヶ月の投球禁止で治癒することもありますが、この時期には症状も軽度で、本人や周囲の人たちの病識も悪いために十分な安静が守れず、進行してしまうこともあります。手術なしで治癒することもありますが、通常は１年以上の治療（投球禁止）期間が必要であり、特に学生選手にとっては現実的でないことと、病院受診時にはすでに進行していることが多いので、手術が必要になることも多いです。骨釘移植、肋軟骨移植などさまざまな治療がありますので、谷野医師にご相談ください。 離断性骨軟骨炎は進行してしまうと投球動作に関わるスポーツが十分出来なくなるどころか、成人期以降に変形性関節症を発症します。痛みが出たり、動きが悪くなったりすることも多く、早期発見・早期治療が重要です。子どものからだを守ることも大人の役目です。
関節リウマチの足関節障害は、歩行機能に影響を与えます。関節軟骨が摩耗することで足根骨の配列バランスも崩れていきます。痛みが生じるほどの場合には、痛んだ関節を固定する手術が必要とされます。脛骨と距骨の固定の場合には足関節の可動域制限がでますが痛みからの解放が期待できます。また、そのほかの関節固定の場合には固定することで痛みの軽減が期待でき、残った関節である程度の足関節の可動性が残すことが可能です。 （図は距腿関節が残っていたため、3関節固定を施行した患者さんです。）
当院では関節鏡による手術治療が可能です
手首の小指側（手関節尺側）に存在する軟骨と靱帯からなるクッションの役割をしている部分が三角線維軟骨複合体（TFCC：Triangular Fibrocartilage Complex）です。ここの部分にスポーツや日常生活動作または交通事故などによって、手関節をひねったり、手をついて体重がかかった時に発生します。ラケットスポーツのストローク、ゴルフスイングなどの繰り返しによってもTFCC損傷は発症します。そして、加齢によって損傷することもあります。 TFCC損傷の症状は手関節尺側に痛みが出現しますが、動かす時だけ痛いことがほとんどです。手首内に発生するクリック音や重症化した場合には、手をひねる初動時に「手が抜けるような感じ(slack)」を自覚することが多いです。 診断は、レントゲンで橈骨と尺骨の長さと関係を確認し、最終診断としてMRIや関節造影を行います。ケガをした初期には、固定や手関節の動きを制限させるサポーターを1カ月は用いて症状の改善を待ちます。時には局所麻酔剤入りのステロイド剤を注射する施設もあります。保存療法を行い、残存する症状が3カ月近く続く場合、関節鏡を併用したTFCC修復術や尺骨短縮術を行います。さらに、修復困難な場合には、靱帯再建術となりますが、治療方針については、TFCC損傷の手術経験のある手の外科医に御相談することが大切です。
phalen test（ファーレンテスト）と呼ばれる手根管症候群を診断する上で感度の高い検査です。３０秒から１分ほど行い、手指がしびれる場合は陽性と判断し、手根管症候群の可能性が高いと判定します
主に母指（親指）から環指の母指側の3本半の指がしびれます。しびれや痛みは急性期には、明け方や仕事をした後のみ感じる方も多く、手のこわばり感を訴える方もあります。ひどくなると1日中、しびれを自覚し、母指の付け根（母指球）がやせて始め、縫い物がしづらくなり、細かいものがつまみにくくなります。頸椎からのしびれと診断される方で本疾患が隠れている場合もあります。 妊娠・出産期や更年期の女性に生じやすいことが特徴ですが、骨折などのケガ、仕事やスポーツでの手の使いすぎ、透析をしている人などにも多く生じます。また、特発性といって主な原因がない方もいらっしゃいます。 診断には、手首（手関節）の掌側をたたくとしびれ、痛みが指先に響くtinel様sign（ティネル様サイン）や手首（手関節）を直角に曲げて手の甲をあわせて保持し、しびれ、痛みが悪化するかどうかを見ます（Phalen test：ファレンテスト）。また、母指球の筋力低下や筋萎縮を確認します。状況により電気を用いた筋電図検査を行います。 治療は消炎鎮痛剤やビタミンB12などの飲み薬、運動や仕事の軽減などやシーネ固定などの局所の安静を指導し、腱鞘炎を治めるための手根管内腱鞘内注射などの保存的療法が行われす。 難治性のものや母指球筋のやせたものは手術が必要になります。しびれだけでなく物をつまむことが辛い場合には、つまみ動作の回復を図る腱移行術を同時に行います。早期の服薬と生活指導で症状が改善される方も多いため、症状にお困りの場合には、手の外科医への御診察をお勧めします。
この手術方法は大菱形骨の変形した関節面を切除し、第１中手骨が衝突しないようにSuture button®を用いて固定する方法です。関節形成術と呼ばれる方法の一つで痛みを取り除くことに優れています
親指の付け根の部分の軟骨がすり減り、関節が亜脱臼して発生する病態です。物をつまんだりビンのふたを開けたり母指に力がかかる際に痛みは強くなります使い過ぎや老化に伴って、関節軟骨の摩耗が起き易く、進行すると関節が腫れ、亜脱臼してきて母指が変形してきます。母指の付け根のCM関節のところに腫れがあり、押すと痛みがあります。母指をひねる動作、タオルを絞る動作でも痛みが出ます。 診断は、レントゲン検査でCM関節のすき間が狭く、骨のとげや関節の亜脱臼を認めることで判定しますが、症状と必ずしも一致するとは限りません。 治療は、貼り薬やCM関節保護用の軟性装具を付ける、あるいは、固めの包帯を母指から手首にかけて8の字型に巻いて動きを制限します。それでも不十分なときは、痛み止めの内服、関節内注射を併用します。 軟骨面が保たれている場合には、中手骨の骨きりをして負担のかかり具合を改善させます。関節を支える靱帯だけが緩んでいる場合には、靱帯を再建する手術で対応することもあります。軟骨の損傷があり亜脱臼を伴う高度な関節の変形、母指の白鳥の首変形が見られる時には、大菱形骨の一部を切除して靱帯を再建する関節形成術や関節固定術、人工関節置換などの手術をいたします。患者さまの必要な機能（力強いつまみが優先か関節としての動きが優先かなど）にあわせて術式を選択いたします。どの術式も年齢が７０をこえられても可能な手術方法です。
関節リウマチは診断するまでが注意が必要です。過剰診療や過剰投薬にならないよう対症療法と根本治療を組み合わせます。診断がついたならば、速やかに効果的な治療を提供する必要があります
関節リウマチは免疫の異常により関節の滑膜に炎症がおこる病気です。進行を抑えるため、抗リウマチ薬でのなるべく早い治療が大切です。関節リウマチは、免疫の異常により関節の滑膜に炎症がおこり、その結果、関節の軟骨や骨が壊されるため、関節が変形したり、動かなくなったりする病気です。リウマチの炎症が続くと関節の機能が低下し、日常生活が不自由になるだけではなく、内臓の病気も発生したり、寿命にも影響することがあります。リウマチの治療は、滑膜炎を極力抑えることにより関節の壊れを防ぎ、日常の生活動作を維持することです。そのため、リウマチと診断されたら、なるべく早期に抗リウマチ薬という薬で治療をはじめます。抗リウマチ薬には、直接炎症や痛みを抑える作用はありませんが、リウマチの免疫異常を調整したり抑制することにより滑膜炎を抑える働きがあります。消炎鎮痛薬やステロイド剤との併用も患者さまの症状の鎮静化を助けます。
当院では関節リウマチの治療目標を早期発見と早期治療にしております。これは、近年の抗リウマチ薬によって、関節リウマチの症状が、改善、消失する寛解と呼ばれる状態を達成できるからです。 関節腫脹の継続は、ゆるんだ関節の異常な動きによって軟骨がけずられ、関節変形やそれに伴う疼痛といった後遺症となります。そのため、当院ではメトトレキサート（MTX）を中心とした薬物療法によって、関節破壊を抑制します。それでも腫脹が残る場合には、生物学的製剤の投与により、患者さまの関節機能の維持と日常生活の回復を目指します。3割の自己負担でも年間30万ほどの費用がかかります。 しかしながら、条件が整えば生物学的製剤を中止しても症状の寛解が維持できている方も多くいらっしゃいます。 薬物治療は早い方が痛みも早く軽減でき、関節破壊も最小限に食い止められます。手指の変形や痛み、手関節の労作時痛は、患者さま本人しかわからないつらさがあります。機能的にも整容的にも健やかな状況を維持したいものです。
写真は人工肘関節です。関節リウマチで関節面が破壊され、動揺性が強い場合や労作時痛が生活の妨げになる場合には、手術が計画されます。特殊な手術の一つのため、上肢の外科手術に精通した医師の執刀が望ましいです
関節リウマチにおける手術の役割は、｢痛みを取り除く｣｢制限された機能を回復する｣｢外観を整える｣といった要素があります。リウマチに対する手術には主に4種類あります。 手術ですので、副作用、合併症など事前に注意を要することが存在することも事実です。しかしながら、近年の高齢化社会において豊かな活動性のある生活を維持したい、回復したいとの願いとともに70歳以上の方々でも取り組まれている治療です。 ｢滑膜切除｣は、手指や肘関節で多く行われ、異常に増殖し炎症を起こす滑膜を取り除く手術です。以前から多く行われ、手術による体への負担は大変少ないです。 ｢人工関節置換術｣は、股関節や膝関節といった荷重関節に多く行われ、耐久性も近年は20年近く維持されるものも散見されます。さらに生物学的製剤の使用によって、コントロールされた状況であれば肘関節や手指の関節にも人工関節置換術が行われあらゆる関節の機能回復に役立っています。 ｢関節固定術｣は、足関節や手関節、指関節で行われる手術です。時間がかかりますが、痛みを取り除くことには効果がより高く、安定した成績が得られます。 ｢関節形成術｣は、外反母趾や手関節の障害で行われます。変形した足指や手指、手関節のバランスを整えながら関節としての機能を再建する方法です。 どの手術についても関節の場所によって適応が異なりますので、同手術経験の豊富な先生とご相談されることが望ましいです。
関節リウマチでは、関節腫脹が継続すると骨のバランスが崩れてしまいます。手関節では手根骨の隙間がなくなり、正常な動きが失われることで、関節可動域が減少し、外観的には、小指側の骨（尺骨頭）の突出が強くなります。これを放置したまま使い続けると、骨と腱の摩擦によって手関節をひねったり、動かす時に痛みを自覚するようになります。さらに、放置すると骨と腱の摩擦によって指を伸ばす腱が断裂して、指を伸ばすことが不可能になり、大変不自由になります。そのため、長く手関節の機能を維持するためには、Sauve-Kapanji法に代表される手関節への手術が必要となります。ひどくなる前に患者さまに合う、治療方針を立てることが必要となります。早めにリウマチ手の外科医にご相談されることをお勧めします。
手指MP関節人工指関節術後の外観です。尺側偏位が治って、通常の手指の形になりました。この場合は痛みよりも尺側偏位という外観の改善が喜ばれています。
関節リウマチでは、関節腫脹が継続すると骨のバランスが崩れてしまい、手指に特徴的な変形をきたします。その中の一つに、指全体の向きが小指側へ向かってしまう尺側変位という状態があります。実際の生活においては、握り動作が可能なため放置されがちですが、指を伸ばすことが困難となり、顔を洗ったり、物をつかみに行く動作が不自由となり、整容的にはこの変形が続きます。近年の関節リウマチ治療ではこれらの変形も人工指関節を用いることで整容的にも機能的にも満足が得られることが多くなりました。良い治療成績を得るには、手術テクニックと術後の丁寧なリハビリテーションが良好な結果を生む秘訣となります。変形をあきらめることなく、リウマチ手の外科医にご相談されることをお勧めします。
走る、投げる、跳ぶ、打つ、泳ぐなどスポーツをしている時に生じたケガを治療します。とくに競技スポーツとして取り組む選手たちにとっては、最良の結果、成績を残すために日々努力することで肉体を最大限に酷使することが多く、成長期に負担がかかり過ぎるとその影響が痛みとして現れます。 プレイ中のねんざや骨折といった急性外傷のケガから練習中から続いている腰痛や筋、腱における痛みなどをその患者さんの状況、背景を考えながらケガの原因を考え、できる限りスムーズに日常生活あるいはスポーツ生活への早期復帰を目指します。必要であれば適切に手術を行い、早期に術後リハビリテーションへ移ることも必要です。 スポーツ医には、外傷や障害に関する自然経過、保存療法と手術療法の利点と欠点を熟知し、復帰のためのリハビリテーション治療についての知識と経験も要求されます。
